经市人民政府同意，现将《呼和浩特市开展建档立卡贫困人口家庭病床工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
为贯彻落实中央、自治区关于脱贫攻坚和健康扶贫的决策部署，切实推进全市健康扶贫农村家庭病床工作，有效缓解农村建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫问题，结合我市实际，特制定本实施方案。一、工作目标通过开展建档立卡贫困人口家庭病床工作，有效解决全市建档立卡贫困户患病住院需求，防止其因病致贫、因病返贫。探索在农村设立家庭病床的有效经验和措施，到2020年底，全市建档立卡贫困人口个人就医费用负担大幅减轻，因病致贫、因病返贫问题得到一定效果解决。二、服务对象全市建档立卡贫困人口。三、主要工作任务(一)紧紧围绕“解决建档立卡贫困人口患病住院需求，防止因病致贫、因病返贫”工作要求，有效解决建档立卡贫困人口患病住院需求。(二)根据患者病情、基层服务能力确定诊疗方案，诊疗过程中要坚持安全可控，根据患者病情变化，及时作出调整诊疗方案或转上级医院治疗，严防医疗差错和医疗纠纷的发生，确保医疗安全，保护患者隐私。(三)做好宣传和指导，结合患者病情并根据患者申请，审核设置建档立卡贫困人口家庭病床，强化服务指导和规范诊疗，按程序按要求做好家庭病床的设置和管理工作。(四)严格按照《呼和浩特市建档立卡贫困人口家庭病床服务管理规范(试行)》做好建档立卡贫困人口家庭病床的设置和管理工作，及时上报工作情况及问题和困难。四、时间安排(一)制定并下发实施方案(2019年12月20日):制定呼和浩特市建档立卡贫困人口家庭病床工作实施方案。(二)全面启动建床工作(2019年12月20日):各旗县区乡镇卫生院、社区卫生服务中心全面启动建档立卡贫困人口家庭病床工作，并推进工作深入开展。(三)工作评估(2020年10月至11月):开展质量评估，提升工作质量，加强完善政策体系。五、保障措施(一)格外的重视，认真实施。有效解决建档立卡贫困人口因病致贫、返贫问题是健康扶贫的核心内容，健康扶贫是打赢脱贫攻坚战，决胜全面建成小康社会的关键，各旗县区和市属有关部门要格外的重视，进一步提升思想认识，精心筹备，认真组织实施。(二)强化管理，确保安全。建档立卡贫困人口家庭病床实行乡镇卫生院、社区卫生服务中心家庭医生签约服务团队全科医师建床，村卫生室乡村医生管床，旗县区医院上级医生巡诊指导。乡镇卫生院、社区卫生服务中心是家庭病床设置管理的第一责任人，要设置家庭病床管理科，加强对家庭病床的管理，建立质量监控评估机制，对家庭病床服务的品质、服务对象满意度等进行定期评估，要将家庭病床服务与家庭医生签约服务相结合，基本医疗与基本公共卫生服务共同开展。提供家庭病床服务的相关医务人员，应严格遵守相关卫生法律和法规和诊疗规范，防范医疗差错及医疗安全事故的发生。(三)强化监督，注重宣传。各旗县区和市有关部门要加强监督管理，市卫生健康部门负责制定农村家庭病床质量监控评估机制，对农村家庭病床服务的品质、服务对象满意度等定期评估;市医保部门负责做好资金测算和使用监管，确保资金安全运作;其他有关部门按职责配合做好家庭病床工作。要格外的重视宣传工作，采取多种形式加大宣传报道力度，及时有效地发现、挖掘、总结、推广家庭病床工作的好经验、好做法，并及时上报建档立卡贫困人口家庭病床设置管理中出现的问题和困难，为脱贫攻坚凝聚强大工作合力，营造良好舆论氛围。
家庭病床是以家庭作为医疗护理场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种，让病人在熟悉的环境中接受检查、治疗和护理，这既有利于促进病员的康复，又可减轻家庭经济和人力负担。家庭病床的建立使医务人员走出医院大门，最大限度地满足社会医疗护理要求，为患者提供安全、规范、连续、便捷的家庭病床服务，是解决建档立卡贫困患者精准脱贫的有效措施，是顺应社会持续健康发展出现的一种医疗护理形式。一、建档立卡贫困人口家庭病床建档立卡贫困人口家庭病床是指医疗保险基层定点医疗机构对参加城镇和乡村居民基本医疗保险的建档立卡贫困人口因卧床(卧床不能自理的残疾人，因病卧床的五保户、恶性肿瘤晚期卧床的病人及其他因病导致卧床不能自理的)，住院治疗却又困难的患者，根据患者病情和医疗需要，在其家庭设立病床进行一定的诊疗服务，给予医疗保险相关待遇的一种医疗服务方式。二、服务项目(一)适宜在家中开展的诊疗服务，包括全科医疗、基础护理以及中医药适宜技术服务。条件允许的情况下可开展换药、导尿、康复指导、针灸、推拿、压疮护理、皮下注射、肌肉注射等。需要输液治疗和吸氧治疗时原则上应在当地旗县区卫生健康行政部门核准开展输液治疗的村卫生室进行，特殊情况需要在家里开展输液和吸氧治疗的，须在安全可控的条件下进行。(二)血常规、尿常规、大便常规、心电图、血糖等必要辅助检查项目。(三)基本公共卫生重点人群专病诊疗、治疗情况管理随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导和健康保健知识指导及健康档案建立、补充、完善更新。三、住院期限一次建床住院时间不超过15天(9类15种大病经治疗后转入康复期的患者不超过20天)，确需继续建床的，需重新办理建床手续，每一年度结算累计不超过90天(9类15种大病不超过100天)。四、业务团队(一)组建巡诊医疗专家组。旗县区医疗卫生机构组建家庭病床专家组，每季度对家庭病床工作巡回指导不少于1次。(二)组建建档立卡贫困人口家庭病床团队。乡镇卫生院、社区卫生服务中心组建以家庭医生签约团队为基础的建档立卡贫困人口家庭病床服务团队，主要负责建档立卡贫困人口家庭病床服务工作，按照收治标准确定收治对象，制定治疗方案，做到应纳应纳，应治尽治，防止小病大治，过度治疗。五、机构与人员资质(一)开展家庭病床服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心建床数量应与配备的医生、护士数量及管理、服务能力相适应。(二)开展家庭病床服务的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应设置家庭病床管理科，负责家庭病床的建立和医疗病历保存管理工作。(三)家庭病床经治医生应取得执业(助理)医师资格证书、社区卫生服务中心应取得执业医师资格证书，具有2年以上临床工作经历和独立执业工作上的能力，能胜任开展家庭病床工作。(四)进行家庭病床服务的护理人员应持有护士执业证书，村卫生室工作人员应持有乡村医生执业证书。六、常用设备配置出诊车辆、手提电脑、出诊箱(内置有针剂、急救药品、消毒液、纱布、棉垫、棉签、体温计)、听诊器、血压计、血糖仪、便携式心电图机、氧气袋、血氧饱和度检测仪、中频治疗仪、神灯、气垫床等，各乡镇卫生院、社区卫生服务中心可根据实际的需求增加。七、家庭病床设置规范(一)建床程序和要求1.患者提出申请。建档立卡贫困患者(家属)向乡镇卫生院、社区卫生服务中心家庭医生服务团队提出建床申请，填写《呼和浩特市建档立卡人口家庭病床申请审批表》，并在申请时附带其在上级医疗机构诊疗的有关的资料，包括就诊病历、住院小结、相关辅助检查及影像报告、用药清单及记录等。2.医疗机构审核。家庭医生服务团队根据收治条件、患者情况及服务能力确定是不是建床。申请建立建档立卡贫困人口家庭病床的患者应拥有非常良好的监护条件，在建床期间需要至少1名监护人或委托监护人，并保持通讯畅通。患者居住房间应安静明亮、通风良好。房间、桌面、病床、床单被褥和患者衣服应清洁。为避免感染，需进行注射、换药等治疗的患者家庭环境应具备相应卫生条件。3.签署协议。经治医生或护士详细告知患者(家属)建床手续、服务内容、患者及家属责任、查床及诊疗基本方案、收费和有几率发生意外情况等需要注意的几点，给予建档立卡贫困人口家庭病床建床告知书。经治医生或护士指导患者(家属)按规定办理建床手续，签订《呼和浩特市建档立卡贫困人口家庭病床服务协议书》。4.办理入院。患者或其家属向医务人员提供城镇和乡村居民医疗保险证、健康扶贫服务证和身份证等相关材料后，由乡镇卫生院、社区卫生服务中心经治医生和辖区巡诊医生(乡村医生)上门访视，询问病史、进行体格检查和必要的实验室等相关检查、作出诊断并制订治疗计划、规范书写家庭病床住院病历。经治医生或护士应完整填写有关信息，及时、准确录入当日医嘱及治疗费用明细，建立档案。及时准确录入医院管理系统和医保管理系统。(二)查床规范和要求1.经治医生应根据患者病情制定查床计划，在乡村医生日常巡诊并及时上报患者病情变化、做好病程记录的基础上，经治医生一般每周查床1-2次。病情较稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者可半月查床1次。患者病情需要或出现病情变化可增加查床次数，必要时请上级医师查床。2.村卫生室建立家庭病床管理台账，乡村医生查床期间，要做好查床日志和台账登记，并每日向卫生院经治医生报告。3.定期查床时应作必要的体检和适宜的辅助检查，并根据病情调整治疗方案。向患者或家属交待需要注意的几点，进行健康指导。4.对新建床患者，经治医生应在2天内完成查床。在病情变化时及时进行查床，并对诊断、治疗方案和医疗文书书写质量提出指导意见。5.经治医生要及时记录巡诊、检查、治疗的情况，并及时录入医院管理系统。(三)护理规范1.责任护士根据医嘱执行相应治疗计划。2.责任护士执行医嘱时，应严格遵守各项护理常规和操作规范，严格执行查对制度，严格遵循无菌操作原则，避免交叉感染和差错发生。3.责任护士应指导家属进行健康教育、相关生活护理和心理护理，如防褥疮、翻身、口腔护理、排痰等。(四)撤床标准、程序和要求1.具备以下条件之一或以上者，办理撤床:(1)经治疗疾病得到治愈。(2)经治疗及康复后病情稳定或好转，可停止或间歇治疗。(3)病情变化，受建档立卡贫困人口家庭病床服务条件限制，需转诊至上级医院进一步诊治。(4)患者由于种种原因自行要求停止治疗或撤床。(5)患者死亡。2.撤床程序:经治医生应提出建档立卡贫困人口家庭病床撤床意见，指导患者(家属)按规定办理撤床手续，并书写撤床记录。3.建床患者(家属)要求停止治疗或撤床，经治医生应将该情况记录在撤床记录中，经患者(家属)签字后办理撤床手续。4.撤床后，建档立卡贫困人口家庭病床病历归入患者病史由乡镇卫生院、社区卫生服务中心一并保存，并按病历存档要求做存档保管。八、诊疗原则(一)为减少药物不良反应的发生，以非药物医治为主。使用药物医治的给药原则:能口服用药者不采用肌肉注射，能肌肉注射者不采用静脉输液。一定要采用静脉输液时，由于存在输液反应等危险的可能，原则上应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心或村卫生室进行，以确保安全。(二)特殊情况下，在家中进行静脉输液或其他特殊治疗的患者，须告知患者(法定监护人)有关医疗风险，与患者(法定监护人)签订知情同意书后，才可以进行相应治疗。(三)静脉输液等治疗过程中应有医务人员全程观察，若发生输液反应或其他紧急状况，应立马停止输液并及时送医院救治。(四)生活不能自理或不具备完全民事行为能力的病人，在医护人员开展服务时应有法定监护人陪同在场。(五)医护人员发现建床患者病情加重，应告知患者(法定监护人)及时转到医院。如拒绝转院，经治医生应在病历上记录并要求患者(法定监护人)签字。(六)发现传染病患者应及时报告，做好疫情登记，并指导法定监护人做好消毒隔离工作。对疑似传染病病人治疗后，医疗器械应按规范处理之后带回医疗机构，按照医院感染规范要求及消毒隔离制度做处理，医护人员应及时消毒，以防交叉感染。(七)建档立卡贫困人口家庭病床服务过程中产生的医疗废弃物应由医护人员按要求统一回收，并带回医疗机构按规定进行处置，不得将医疗废弃物留置居民家中。九、收费与补助规范(一)家庭病床服务项目的收费及报销标准，严格执行内蒙古自治区有关部门收费标准，收取相应的医疗费用。(二)家庭病床治疗期间产生的医疗费用纳入城镇和乡村居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、政府兜底保障报销，每个治疗周期视作一次住院，不设起付线，按乡镇卫生院收费标准报销。(三)家庭病床费用实行次均费用为主的支付方式，次均费用标准最高限额700元。十、管理与监督(一)在各乡镇卫生院、社区卫生服务中心成立家庭病床管理科，在村卫生室成立家庭病床管理工作站，加强对建档立卡贫困人口家庭病床的管理。(二)旗县区卫生健康委应制定并严格执行建档立卡贫困人口家庭病床各项管理制度和操作规程。同时，建立家庭病床质量监控评估机制，对家庭病床服务的品质、服务对象的满意度等定期评估。(三)在市卫生健康委成立家庭病床管理办公室，与健康扶贫办公室合署办公，负责家庭病床联系、服务的品质监控和服务信息收集反馈等管理工作;对全市建床、撤床情况做登记和统计。(四)将建档立卡贫困人口家庭病床服务与家庭医生签约服务的各项健康管理服务内容相融合，基本医疗与基本公共卫生服务充分结合同时开展，按照基本公共卫生服务包的内容做管理，提供建档立卡贫困人口家庭病床服务时，要建立健康档案并及时补充、完善和更新;重点人群专案管理及随访、周期性体检、心理健康指导、营养膳食指导、疾病预防指导、康复和健康保健知识指导等服务。
家庭住址：为进一步规范家庭病床服务，经甲乙双方友好协商，达成以下协议。一、甲方责任1.责任医生、护士告知患者（或家属）建床手续、服务内容、家庭访视及诊疗基本方案、收费、有关医疗风险和家属必须要格外注意的事项、指导患者（或家属）按规定办理撤床手续。2.责任医生和护士应根据患者病情制定家庭访视及诊疗计划。3.定期家庭访视时应作必要的体检和适宜的辅助检查，并作出诊断和处理。向患者（或家属）交待需要注意的几点，进行健康指导。4.责任护士根据家庭访视计划和医嘱执行相应治疗、康复、护理计划。5.医务人员要严格遵守各项诊疗、护理常规和技术操作规范。6.责任护士应指导家属进行有关生活护理、心理护理及健康指导。7.医务人员发现建床患者病情变化，不适宜接受上门服务时，应告知患者（或家属）及时转上级医院，并协助做好转诊转院。8.其他。二、乙方责任1.提供患者资料情况属实。2.提供有效的通信联络方式，保障联系通畅。3.患者病情变化及时与责任医生联系，或立即拨打120转院。4.配合责任医生、护士进行及时有效的治疗。5.特殊治疗护理过程中，或生活不能自理的患者在医务人员开展医疗服务时，必须有具备完成民事行为能力的人员陪同。6.配合医疗部门做好医疗费用的结算和支付。7.病情不适宜在家治疗时，应遵照责任医生的要求及时办理转诊转院，如因其他特殊原因不能转诊转院的，需患者或监护人签字认可并承担相关责任。8.按要求办理建床、撤床手续。9.其他。三、其他未尽事宜，甲、乙双方在工作中协商解决乙方已认真看过以上告知内容，医生已作过详细解释，完全理解，经考虑决定：同意委托 乡镇卫生院提供家庭病床服务。（注：当患者不识字或失去行为能力或不具备有行为能力时，由监护人代签。）本协议一式两份，甲、乙双方各持一份，每页分别按手印，均具同等法律效力。
签字日期： 年 月 日 签字日期： 年 月 日以上家庭病床服务协议书内容我已经全部清楚并同意，属我的真实意思表示。患者及家属（法定、指定监护人）签字（手印）：
