究竟什么样的手术和治疗模式，是医保控费对骨科临床所期待的，我们还很难拿出定论。但回望国际上很多国家和地区已经经历过的经验和教训，也许会给我们这些服务于患者、医者的从业人员一些有益的启发。这里面，就包括近半个世纪以来西方国家开始实践、并在近5年加速推动的“关节置换日间手术”理念。
日间手术（Ambulatory Surgery, Outpatient Surgery, Day surgery, Day case surgery）原本指的是那些开刀当晚不需要在医院过夜、当天就可以回家的手术，从事日间手术的专门诊所一般就叫“Ambulatory Surgery Centre”。在美国，医学界将23小时内出院的手术病例，界定为日间手术。因此人们在美国经常能看到名字里带有“23”这一个数字的日间手术中心，医生们还会将23这一个数字印得大大的，放在自己的名片上面。
这里要注意的是，虽然有的“日间手术”的英文名称里有“Outpatient”这样的字眼，但日间手术与我们所熟知的“门诊手术”是截然不同的，两者的不同之处在于：门诊手术一般不需要麻醉医生在场，例如医生自己动手麻醉的大隐静脉、肿块切除等手术；而“日间手术”是需要麻醉医生参与的，和日常手术室里的那些大手术没什么区别。
日间手术最早是在1909的英国出现的，那时候没有人把这样的做法当回事，直到1962年，才由美国加州的一家医院开设了世界上第一个日间手术中心（附设于医院之下）。1970年独立的日间手术中心正式出现，并随之诞生了各种日间手术的专业学术组织，来指导规范日间手术的开展。进入20世纪，美国和英国的某些外科手术已经有70%以上在日间手术中心里实施。至2018年，全美已经有5600多个独立的日间手术中心，以及5700多家医院下设的日间手术中心，大部分中心都拥有2-4间手术室。
人工关节置换术也在这样的一个过程中开始步入“日间手术”的范围，但起步相对较晚。因为关节置换手术相对来说还是比较复杂，对无菌条件的要求也非常高，再加上医患双方都觉得关节手术以后疼痛还没有完全消退，下床行走还不利索，以及术后存在短期内感染的风险，因此待在医院住一段时间是必要的。医生们花了很长的时间才壮起胆子，敢于在日间手术室里开展这类手术。然而一旦开始，就在20年不到的时间里，占据了总手术量的20%左右，而且越来越受医生、患者和保险支付者的欢迎。
这其中的变化，首先就来自于费用控制的需要。据统计，2017年全美国发生了70万例全膝关节置换、30万例全髋关节置换。预计到2030年，仅全膝置换术就会达到348万例，与之相应的医疗开支势必将是一笔天文数字。其中政府背景的、旨在服务于65岁以上老年人的Medicare支付系统（我们大家可以将它作为一种政府医保看待），每年大约为全国55%的关节手术提供支付，于是就在2014年这一年，Medicare系统就为40万髋、膝置换患者支付了70亿美元的医疗费用，相当于每个患者的手术、住院加院内康复护理的费用是16500-33000美元。
这么一个惊人的数字，不可能不引起政界和学界的关注。其实早在上世纪90年代，美国联邦政府就开始重点针对关节置换手术实施了一系列开支缩减举措。不过他们并不是简单地给医院或医生规定一个费用上限，在美国这样做本来也是不现实的。政府与医学会当时是从临床路径入手，推动全新的关节置换手术诊疗规范，这使得某些医院的膝关节置换平均住院时间从1992年的6.79天，一下子降到了1995年的4.16天。更重要的是，平均住院时间的缩短，并没有影响患者的治疗满意度，而且术后疼痛水平和5-8年后的远期效果等关键指标是相同的。在这个新临床路径的贯彻过程中，美国人工关节手术的均治费用整整下降了19%（包含通货膨胀因素）。
进入奥巴马时代，因为“平价医疗法案”的实施，美国人工关节的术后住院时间进一步缩短，同样地，术后并发症以及再入院率并没有因此而增加。这几乎能算的上是一个里程碑式的成功了！而在这当中，“日间手术”起到的作用是至关重要的。
在美国，要想降低人工关节手术的费用，通常有两条途径：一种办法是缩减住院时间。有人算过，如果患者在手术当天（23小时内）出院，那么平均治疗费用将会比术后多待3-4天要少9000美金（7000-16000）；1997-2009年间Medicare系统的大数据也显示，全膝关节置换手术后多住一天，要平均多花1967美元，多住3 天，平均多花8527美元。
第二种途径就是收费模式的改革。2015年美国通过了MACRA法案，将医保给付从“项目为基础”切换到了“价值为基础”。2016年4月1日起，美国针对全髋、全膝置换正式实施单病种打包收费。在这套模式下，每家医院都会被核定一个单次治疗的目标收费价，这样的价格的来源，会参考这家医院以前的收费历史数据以及同一地区其他医院的平均收费。打包收费不采取强制措施，纯属自愿参与。参与进来的医院，如果最后收费低于目标收费价，就可以从Medicare手里拿奖金，如果超过，就倒贴钱给Medicare。这里面的很多理念，现在正被全世界很多国家和地区（包括中国最新的付费模式）所引用。
对于那些由民间保险公司支付的医院来说，保险公司也开始根据患者接受的是“日间手术”还是“常规住院手术”，来给医院不同的打包给付价格。这样一来，患者住院时间越短，医院的成本也就越低。当然了，追求早出院，也是有一定医疗风险的，因此与之相配套的对医生的考核措施也相继出台，很多医院的医生的奖金，开始和治疗结果（约占30%）、诊疗过程的改善（约占15%）等系数挂钩，其中“治疗结果”包括术后30 天内再入院率、术后住院停滞时间、并发症率等。“诊疗过程的改善”则包括治疗协同度、患者安全度等指标。
于是，在美国，凡是开展“日间手术”的医院，无不在患者的选择上痛下苦功，收来做“日间手术”的，必须是医疗风险等级比较低的患者。通常来说，只收那些初次关节置换的患者；75岁以上的患者原则上不收，因为这些老人很难在23 小时内出院，即便下了床也容易摔倒，况且他们的术后疼痛消退慢，勉强出院以后也容易出各种意外。双侧关节都换的，不收；因骨折而需要换关节的，不收；有骨质疏松的患者，不收；身体内还有别的植入物的，不收；还有的如糖尿病、体重指数太高、有出血倾向的，体内装支架、起搏器、主动脉瓣膜的，也都可能会被拒之门外。
日间手术的医生技术已不是问题，现在因为麻醉技术的进步，患者完全能更快、更好地从麻醉中恢复。大部分患者在手术以后30分钟就可以进食了。先进的疼痛控制技术和药物的发展，也使得患者术后的疼痛程度几乎能忽略不计。这一些因素，都使得“日间手术”成为可能。
围绕着“日间手术”顺利开展的全方位工作，也得到了开展。美国的日间手术病房大多数都会开设患者教育课堂，鼓励患者在术前全方面了解自己将要经历什么、可能会发生啥。因为大量研究之后发现，患者术后的住院时间、预期效果，通常都和患者的主动参与度、信息知晓度成正相关。让患者了解得更多，更有助于他们在出院后，在家里自如地管理好后续康复。
美国的日间病房还会在管理家属的焦虑度方面做很多工作。在美国绝大多数的日间手术室外的家属等候休息区，都能看到各种关于手术、术后康复的宣传彩页、小册子等，这些小册子有的是医院印制的，有的则是由厂家提供信息制作的。患者家属还可以在等候区的屏幕上看到自己亲人手术的进度、是否已从手术室转到了麻醉复苏室等……方方面面，无微不至，以减少亲属的焦虑。事实上，透明的信息知晓和沟通可以有明显效果地减低家属的焦虑，对缩短术后住院时间有很大的帮助。
在今天的美国，日间手术中心已经承担起重要的开支节省的使命，2017年全美25万例全髋关节置换中，日间手术虽然只占了30%，但却节省下3亿美金的治疗收费，以及8700万美金的保险支付。这种趋势还将持续推进，美国医学界年年都会开展大量的关于“日间手术”的相关研究和指导意见，让“日间手术”更安全地惠及新的适应证和病患。
我国近年来也慢慢的出现“日间手术”，有的地区和大型医院还出台了一定的措施，来力推这种新模式的开展。但总的来说，“日间手术”是一个政府、医学界、医院管理、科室协同、医生技能、相关学术研究、学术指南、医护人员考核等多因素相关的系统性工程。
在中国总体上来说，大型的、公立的医院开展日间手术的条件最为优越，但那些小型的、私立的医疗机构开展日间手术的动力也许会更充足。返回搜狐，查看更加多
