天气渐热，啤酒+海鲜+烧烤成了不少美食爱好者的夏日“标配”。但满足口腹之欲的同时，也不能小觑了这“痛风三件套”的威力！
何谓“痛风”？这疼起来要人命的关节炎到底是怎么回事？痛风药真的如传说中的“毒蛇猛兽”，长期服用会伤肾吗？
痛风是一种因人体嘌呤代谢紊乱而引起的疾病，这其中，高尿酸是罹患这种疾病的罪魁祸首。目前认为，不论男女，正常嘌呤饮食下非同日2次空腹血尿酸水平＞420μmol/L，即可诊断为高尿酸血症。当高尿酸血症患者出现尿酸盐沉积，导致关节炎、尿酸盐性肾病和肾结石称为痛风。通常情况下，将痛风性关节炎简称为痛风。
如果将体内的血尿酸值比作一个大水池的水，体内生成的尿酸好比打开“水龙头”不停增加水池的水量，而体内排出的尿酸则像是“下水道”不停地排水。一般的情况下，进水与排水“收支平衡”，水池总量保持恒定，即体内的血尿酸值维持在一个基本恒定的数值。但如果摄入过多高嘌呤食物(“进水”过剩)，或体内嘌呤代谢出现问题(“排水”功能受阻)，水池里的水就会失控满溢。因此，治疗痛风最常见的思路无外乎两种：一是增加“排水量”即促进尿酸排泄，二是关小“水龙头”即抑制尿酸生成。
促进尿酸排泄的药物主要为苯溴马隆。起始剂量通常为25-50mg/d，2-4周后根据血尿酸水平调整剂量至50mg/d或100mg/d。鉴于苯溴马隆主要是通过肾脏排泄，因此患有肾结石或中重度肾功能不全的患者禁用，且服用过程中还必须要格外注意随访肝功能。
而抑制尿酸生成的药物最重要的包含别嘌醇和非布司他。别嘌醇服用剂量通常为50-300mg/d，每2-4周测1次血尿酸水平，未达标患者每次可递增50-100mg，最大剂量600mg/d。该药物在中国人群中易引起药疹，因此建议用药前行HLAB5801基因检测，如为阳性，则不建议选用。对于肾功能不全的患者，需根据肾功能水平进行剂量调整。eGFR在15-59mL/(min·1.73m2)的患者推荐剂量为50-100mg/d；eGFR在＜15mL/(min·1.73m2)的患者禁用。非布司他初始剂量通常为20-40mg/d，最大剂量可增至80mg/d，主要经过肝脏代谢，所以对肾功能不全和肾移植患者具有较高的安全性，但需要定期检测肝功能。
痛风可分为急性发作期和慢性间歇期。急性发作期表现为单关节及周围组织急性发作的红肿热痛，通常以第一跖趾关节多见，也就是足掌前端内侧稍微凸起的部分。当然，也有部分患者也许会出现其他关节如膝、踝、腕、手指关节或关节周围软组织如足背、手背等部位受累。
急性发作期的主要治疗措施为消炎镇痛、快速有效缓解当前症状，当症状及体征消失后即可停药。如果贸贸然新增降尿酸药物，可能会因为血尿酸浓度波动过大而导致炎症加重，反而导致肿痛不易好转，病情迁延不愈。所以对于急性期患者，需要医生评估后再开始降尿酸治疗，且需要从小剂量开始，并警惕相关不良反应。
适用于急性发作期的药物以非甾体类消炎药为主。可选用的药物包括：依托考昔、双氯芬酸钠、塞来昔布、洛索洛芬纳、美洛昔康等。这类药物不仅可用于止痛，还可通过减少炎性介质前列腺素的生成以消除急性炎症，待急性炎症消退后即可停用。
需要注意的是，由于非甾体类消炎药可能会引起肾脏缺血，进而诱发和加重急慢性肾功能不全，所以对于痛风合并肾功能不全患者需要慎用或禁用非甾体类消炎药。对于肾功能正常的患者来说，在合理剂量范围内短期用药则是安全的。
此外，急性发作期的一线治疗方案还包括糖皮质激素及秋水仙碱。糖皮质激素作为强效抗炎药物，对肾功能没影响，适用于严重关节炎症或有肾功能不全、应用非甾体类消炎药物存在相对禁忌的患者，通常服用时间不超过一周。常见选择如口服强的松0.5mg/kg/d，3-5天停药。秋水仙碱作为治疗痛风的“老牌选择”，传统治疗方案为1-2h口服0.5-1mg，直至关节症状缓解，达到治疗量一般为3-5mg。由于患者通常会出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不良反应，所以该治疗方案近年来已被摒弃。目前推荐的秋水仙碱治疗方案为发病12h内口服1mg，1h后加服0.5mg，12h后口服每次0.5mg，每日1-2次。与之前的大剂量方案相比，小剂量秋水仙碱治疗急性痛风同样有效，且不良反应明显减少。小剂量的秋水仙碱还能够适用于在降尿酸初期时与降尿酸药物合用，用于预防痛风发作，一般疗程为3-6月，根据患者痛风发作情况调整。由于大剂量秋水仙碱对肾脏有一定的毒性，所以不建议长期大剂量服用，需在医师指导下服用并定期监测肾功能。
当然，痛风的治疗是一个长期“工程”，相较急性发作期的消炎，慢性间歇期的治疗更重要。只有将水池里的水控制在合理的范围，即将尿酸降到可控范围，才能让体内沉积的尿酸盐结晶逐渐溶解，使痛风得以不再复发。痛风病人如果“好了伤疤忘了疼”，不能坚持后续治疗，非常有可能让痛风发作越来越频繁，不仅经常疼痛难忍，身上还会冒出很多“小石头”。长期的高尿酸亦可累及肾脏，引起慢性间质性肾炎和尿酸盐结石形成，更有甚者会发展至尿毒症，不得不进行终身透析治疗。
综上可见，在医师指导下合理用药并不会损伤肾脏，经过科学的降尿酸治疗对肾脏还可起到保护作用，避免发生痛风性肾病。因此，痛风急性期过后，绝对不能忘了到正规医院看病并评估后续降尿酸治疗方案，并配合定期复查。（作者：复旦大学附属华山医院风湿免疫科 宣丹旦）
